Bonsoir à tous🤗 et encore bonne fête de fin d'année. J'espère que tout le monde se porte bien. Je vais vous entretenir sur une pathologie fréquente en hépato-gastro-enterologie: «l'ASCITE». Moi c'est NGO HIOL Alexis, étudiante en D1.
Plan:
I-Definition
II-Éthologie et physiopathologie
III-Clinique
IV- Paraclinique
V-Complications
VI- traitement
VII-Diagnostics différentiels
I- DEFINITION:
L'ascite est un épanchement liquidien péritonéal non sanglant.
II- ÉTIOLOGIES ET PHYSIOPATHOLOGIE:
A- Étiologies:
L'ascite peut être secondaire à:
-Cirrhose alcoolique
- Tumeurs péritonéales ( carcinose, mésothéliome)
- Syndrome de Budd Chiari
- Pancréatite chronique associée à pseudokyste
-Insuffisance cardiaque
- Tuberculose péritonéale
B- PHYSIOPATHOLOGIE:
L'ascite ne se forme qu'en cas d'hypertension portale et de rétention hydrosodée. L'hypertension portale est nécessaire, mais non suffisante. Elle localise la rétention hydrosodée dans la cavité péritonéale. La rétention hydrosodée est en partie secondaire à l'insuffisance hépatocellulaire qui induitcube stimulation du système rénine-angiotensine et donc une production accrue d'aldostérone, ce qui entraîne une réabsorption accrue de Na+ et d'eau au niveau du tube contourné distal.
Pour aller en profondeur,
Normalement le liquide péritonéal est généralement présent chez les sujets normaux, mais en petite quantité. Il est principalement issu du liquide interstitiel hépatique passant à travers la capsule du foie. Le liquide interstitiel hépatique est riche en protéine parce que les capillaires sinusoïdes sont fenêtrés.
Les lymphatiques sous péritonéaux, principalement dans les régions diaphragmatiques ont pour rôle de drainer ce liquide physiologique.
Il y a 03 principaux mécanismes de formation de l'ascite:
- Rupture intrapéritonéal d'un conduit liquidien;
- Gêne à la résorption du liquide péritonéal;
- Excès de production du liquide péritonéal;
Le mécanisme entraînant une réabsorption rénale excessive de sodium et d'eau est toujours une stimulation des récepteurs assurant la régulation de la pression artérielle et du volume sanguin circulant.
Cette stimulation induit:
-un excès d'activation des systèmes vasoconstricteurs, antidiurétiques et antinatriurétique
-une inhibition des systèmes natriurétiques
III- CLINIQUE:
a- Inspection:
-Distension abdominale avec peau tendue et lisse.
-Ombilic déplissé
-parfois aspect étalé en batracien de l'abdomen en décubitus dorsal
-Parfois extériorisation d'une hernie ombilicale qui fait découvrir l'ascite.
b- Palpation:
Recherche du signe du glaçon ( c'est une dépression brusque de la paroi abdominale qui refoule le foie, ce qui donne un choc en retour) et le signe de flot.
c- Percussion:
Sur le malade en décubitus dorsal, il y aura une matité découverte des flancs et de l'hypogastre, à la limite supérieure concave vers le haut , surmonté d'un tympanisme péri-ombilical.
À l'anamnèse, il sera question de recueillir les facteurs de risque, les antécédents ( tuberculose, traumatisme abdominale, cirrhose alcoolique, pathologie cardiaque)
IV- PARACLINIQUE:
-Abdomen sans préparation
-Échographie abdominale
- TDM surtout en cas d'épanchement de faible abondance
-analyse biologique du liquide d'ascite après ponction:
°Technique de ponction du liquide d'ascite:
Nécessite une asepsie rigoureuse.
-Désinfection large de la paroi abdominale
-L'aiguille est introduite au niveau du tiers externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antérieure gauche.
✓Examen macroscopique:
Liquide jaune.citron, fluide, ne coagulant pas, trouble si ISLA, hémorragique si d'origine néoplasique ou chyleux si compression du système lymphatique.
✓Biochimie:
Taux de protéine <25 g/L si transudat; >25g/L si exsudat
Teneur en triglycérides permet de différencier les ascites chyliformes des ascites chyleuses.
✓Cytologie:
<200 cellules/mm3 dont moins de 10% de neutrophiles s'il n'y a pas d'infection.
✓Bactériologie: culture sur milieu aéro-anaérobie
V- COMPLICATIONS
A. PRINCIPAUX TYPES DE COMPLICATIONS:
• ISLA ( infection spontanée du liquide d'ascite)
Peut se manifester par:
- Douleur abdominale
- syndrome infectieux
- choc septique
- ictère
- encéphalopathie
- hémorragie digestive
B. COMPLICATIONS MÉCANIQUES:
-Dyspnée
-Hernie pariétale.
VI- TRAITEMENT:
Pas grand chose ici
- Ponction évacuatrice du liquide d'ascite
-Règles hygiéno-diététiques: repos, régime hyposodé...
- Diurétique
VII- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:
-Globe vésical
-Kyste ovarien
-Volumineux fibrome utérin
Merci beaucoup pour votre attention malgré vos diverses occupations les Dr.🙏🏾
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Séminaire d'Hépatologie et de Gastro-entérologie.
Ascite Par Alexis Carole Ngo
6 commentaires:
Légende : ➕Ajout. ❓ Question ☑️ Réponse 🔂 Rectification ❗ Réaction à un commentaire.
➕Elinho Mvogo:
Okay merci, et déjà mes félicitations pour le brillant résumé sur l'ascite.
Alors je vais commencer sur la classification de l'ascite qui va du grade 1 à 3 :
-Grade 1 : légère, visible uniquement à l'échographie ou au scanner
-grade 2 : détectable avec la distension abdominal
et une matité déclive
-grade 3 : directement visible, confirmée avec le signe du glaçon
Et sur les symptômes
Les patients peuvent se plaindre de prise de poids, de lourdeur abdominale ou de dyspnée (difficulté à respirer) causée par une pression sur le diaphragme.
Et pour chuter sur les étiologies qui nous aident:
- fièvre en faveur d'une infection
- signes d'hypertension portale en faveur d'une cirrhose
- adénopathies en faveur d'une infection ou d'un cancer;
- signes d'insuffisance cardiaque: dyspnée et intolérance à l'effort en faveur d'une cause cardiaque
-Troubles psychiques en faveur d'une encéphalopathie hépatique.
Ces signe nous orientent directement vers une cause probable.
Merci je vous reviens si possible.
❓Question de Docteur Gael Soh Pouvez vous nous parler Des complications de lascite ?
☑️Réponse d'Alexis Carole Ngo Hiol: Je ne vois que l'Hémorragie digestive... Et peut-être une compression des anses liée à la présence de liquide. Mais si je me trouve, s'il vous plaît corrigez moi
➕Quesnay Makaya:
Bsr! je commence par féliciter l'intervenante pour son exposé. J'ai quelques ajouts.
> Concernant la première physiopathologie que vous avez donnée, c'est valable seulement pour le èeme mécanisme que vous avez donné dans la 2ème physiopathologie ( rétention hydro-sodé).
> A la palpation, on a aussi un signe très important: le signe de flot
(transmission d’une onde de choc imprimée sur l’abdomen par la main du médecin d’un flanc à l’autre).
> Parmi les complications, nous notons aussi l'ascite réfractaire qui est une ascite récidivante malgré une prise en charge médicamenteuse (diurétiques) et/ ou une ponction évacuatrice. D'où la prise en charge nécessite la perfusion d'albumine plus un diurétique.
> Dans la prise en charge, on a besoin d'un mètre ruban pour le contrôle du périmètre ombilical et d'une balance pour peser le patient.
❗Docteur Wonder Mayengele:
Très capital !! On apprécie l'efficacité des diurétiques dans ce contexte en fonction de la courbe pondérale et...
En outre, il faut faire le contrôle de la kaliémie pour ne pas passer à côté d'une dyskaliemie iatrogène , aussi il faut surveiller la diurèse.
❗Docteur Arche Nkoyi:
Si, si, l'ionograme (urinaire surtout) est très capital pour évaluer cette efficacité en calculant le rapport Na+/K+ qui doit être supérieur à 1
Donc l'efficacité du traitement diurétique est clinique (poids et Tour de taille, etc.) et paraclinique (ionograme surtout urinaire).
➕Cédric Nougho
Bonsoir à tous et félicitations pour cet exposé détaillé.
A ma connaissance, c'est pas tout type d'ascite qu'on traite.
➕Docteur Mishka Tata:
> Les ganglions mésentériques à l'écho abdominale plaident en faveur d'une infection péritonéale (bactérienne ou TBC péritonéale) ou d'un Cancer et par la suite il faut demander l'IDRT et les marqueurs tumoraux pour avoir la certitude.
❓ Cédric Nougho:
J'aimerais savoir pourquoi on ne réalise pas la ponction d'ascite à droite. Merci
☑️ Réponse d'Alexis Carole Ngo Hiol: Parce qu'à droite se trouvent les intestins qui bougent, et en introduisant l'aiguille, on risquerait de perforer les intestins et créer une péritonite
À gauche le colon sigmoide est fixe.
Légende : ➕Ajout. ❓ Question ☑️ Réponse 🔂 Rectification ❗ Réaction à un commentaire.
➕Elinho Mvogo:
Okay merci, et déjà mes félicitations pour le brillant résumé sur l'ascite.
Alors je vais commencer sur la classification de l'ascite qui va du grade 1 à 3 :
-Grade 1 : légère, visible uniquement à l'échographie ou au scanner
-grade 2 : détectable avec la distension abdominal
et une matité déclive
-grade 3 : directement visible, confirmée avec le signe du glaçon
Et sur les symptômes
Les patients peuvent se plaindre de prise de poids, de lourdeur abdominale ou de dyspnée (difficulté à respirer) causée par une pression sur le diaphragme.
Et pour chuter sur les étiologies qui nous aident:
- fièvre en faveur d'une infection
- signes d'hypertension portale en faveur d'une cirrhose
- adénopathies en faveur d'une infection ou d'un cancer;
- signes d'insuffisance cardiaque: dyspnée et intolérance à l'effort en faveur d'une cause cardiaque
-Troubles psychiques en faveur d'une encéphalopathie hépatique.
Ces signe nous orientent directement vers une cause probable.
Merci je vous reviens si possible.
❓Question de Docteur Gael Soh Pouvez vous nous parler Des complications de lascite ?
☑️Réponse d'Alexis Carole Ngo Hiol: Je ne vois que l'Hémorragie digestive... Et peut-être une compression des anses liée à la présence de liquide. Mais si je me trouve, s'il vous plaît corrigez moi
➕Quesnay Makaya:
Bsr! je commence par féliciter l'intervenante pour son exposé. J'ai quelques ajouts.
> Concernant la première physiopathologie que vous avez donnée, c'est valable seulement pour le èeme mécanisme que vous avez donné dans la 2ème physiopathologie ( rétention hydro-sodé).
> A la palpation, on a aussi un signe très important: le signe de flot
(transmission d’une onde de choc imprimée sur l’abdomen par la main du médecin d’un flanc à l’autre).
> Parmi les complications, nous notons aussi l'ascite réfractaire qui est une ascite récidivante malgré une prise en charge médicamenteuse (diurétiques) et/ ou une ponction évacuatrice. D'où la prise en charge nécessite la perfusion d'albumine plus un diurétique.
> Dans la prise en charge, on a besoin d'un mètre ruban pour le contrôle du périmètre ombilical et d'une balance pour peser le patient.
❗Docteur Wonder Mayengele:
Très capital !! On apprécie l'efficacité des diurétiques dans ce contexte en fonction de la courbe pondérale et...
En outre, il faut faire le contrôle de la kaliémie pour ne pas passer à côté d'une dyskaliemie iatrogène , aussi il faut surveiller la diurèse.
❗Docteur Arche Nkoyi:
Si, si, l'ionograme (urinaire surtout) est très capital pour évaluer cette efficacité en calculant le rapport Na+/K+ qui doit être supérieur à 1
Donc l'efficacité du traitement diurétique est clinique (poids et Tour de taille, etc.) et paraclinique (ionograme surtout urinaire).
➕Cédric Nougho
Bonsoir à tous et félicitations pour cet exposé détaillé.
A ma connaissance, c'est pas tout type d'ascite qu'on traite.
➕Docteur Mishka Tata:
> Les ganglions mésentériques à l'écho abdominale plaident en faveur d'une infection péritonéale (bactérienne ou TBC péritonéale) ou d'un Cancer et par la suite il faut demander l'IDRT et les marqueurs tumoraux pour avoir la certitude.
❓ Cédric Nougho:
J'aimerais savoir pourquoi on ne réalise pas la ponction d'ascite à droite. Merci
☑️ Réponse d'Alexis Carole Ngo Hiol: Parce qu'à droite se trouvent les intestins qui bougent, et en introduisant l'aiguille, on risquerait de perforer les intestins et créer une péritonite
À gauche le colon sigmoide est fixe.
➕Quesnay Makaya:
> Un autre ajout: La ponction évacuatrice ne se fait pas d'une manière brutale car risque d'un ''choc à vacuo''. On doit faire progressivement la ponction en retirant par jour une quantité suffisante du liquide et non excessive.
❓Docteur Mishka Tata:
La quantité limite à retirer par jour c'est combien encore ?
☑️Quesnay Makaya: On ne dépasse pas en moyenne 6 à 8 litres par ponction. 😯
❗ Réaction de Elinho Mvogo:
Je pense que c'est deux litres en une heure, si je ne me trompe pas.
❗ Réaction de Docteur Gael Soh: Je pense que c'est un peu trop, on parle de 2-3l ds la litterature pour respecter l'hémodynamie.
➕Dr Philo Socrate Kinamvuidi:
👏🏾👏🏾
La péritonite, j'ose croire, c'est le Terminus, mais ça commence par l'infection du liquide ascitique.
➕ Docteur Blaise Longo:
Merci Dr Carole pour votre exposé.
J'ajoute ceci:
> Dans l'examen clinique, à l'auscultation on peut avoir "un bruit hydro-aérique".
> Pour chercher également à connaître si le liquide d'épanchement est un exsudat, on peut faire le TEST DE RIVALTA.
> il ya également un autre signe digestif du à la compression abdominale :"Sensation de plénitude".
> Suite à la stimulation du SRAA, on administre les anti-aldostérone.
➕Elinho Mvogo:
A noter également: s'il y a une splénomégalie, une partie de la rate peut descendre plus bas et alors la ponction à gauche là sera contre-indiquée.
⚠️Classification Hackett de la splénomégalie (vérifié dans le forum)
❗Docteur Triomphe Nymi
La splénomégalie arrive même au niveau de la fosse iliaque gauche en fonction de son importance
❗❓ Dr Philo Socrate Kinamvuidi: Et là on fait quoi Docteur? C'est une bonne information
❗☑️Elinho Mvogo:
Une ponction échoguidée, sur le même côté (gauche) et non à l'aveugle.
❓Question Triomphe Nymi:
Existe-t-il un lien entre Ascite et Pleurésie ? Justifiez votre réponse.
☑️ Quesnay Makaya:
Pour moi , je dirais qu'il y a bien sûr un lien car, une ascite surtout de grande abondance peut être à l'origine d'une pleurésie par infiltration du liquide péritonéal dans la plèvre.
☑️ Cédric Nougho:
Je dirais oui.
Dans le cas d'une ascite d'origine cirrhotique, il y aura passage du liquide peritoneal vers la cavité thoracique à travers les pores du diaphragme.
❗Quesnay: Ce n'est pas seulement d'origine cirrhotique a ce que je sache, Docteur.
❗ Cédric Nougho: Oui oui de grande abondance, Dr.
☑️ Docteur Jun Lass Obang:
Avec une ascite de grande abondance, l'hyperpression dans la cavité péritonéale recherche un équilibre en repoussant le liquide d'ascite dans les vaisseaux lymphatiques du diaphragme et ceux du mediastin via le pertuis de ranvier (si j'ai bonne mémoire encore) pour aller vers le canal thoracique. Pendant ce trajet, une hyperpression peut entraîner une extravasation liquidienne dans la plèvre...je réfléchissais🤦🏿♂️dr Jun.
❗☑️ Docteur Stone Nkosi:
Oui les porosités diaphragmatiques +++ au niveau de l'hémidiaphragme droit et non gauche car l'hémidiaphragme gauche est bcp plus musculaire dans sa structure. Par contre, l'hémidiaphragme droit moins musculaire et l'examen microscopique met en évidence des discontinuités des fibres de collagène de la partie tendineuse, source de zones de porosités.
➕ Docteur Arche Nkoyi:
Félicitations pour l'exposé.
> Je commence par les étiologies: si je peux te les synthétiser en c termes:
Deux grands groupes :
a) Ascites pauvres en protides (transsudats) et b) riches en protides (exsudats)
1. Ascites transsudatives
- Avec HTAP: deux causes essentielles
** cirrhose alcoolique
** bilharsiose hépatique
- dans un tableau d'anasarque:
** syndrome néphrotique
** gastropathie entéro-exsudative
** Malnutrition ou dénutrition
** Rarement une décompensation cardiaque globale
2. Ascite exsudatives
- D'origine tumorale
** carcinose péritonéale
** mésiotheliome
- D'origine obstructive
** Foie cardiaque
- D'origine pancréatique
** pancréatite
- D'origine infectieuse
** TBC péritonéale
Classification de l'international ascite club (IAC).
> Voici les complications de l'ascite:
1. Complications grave et mortelle:
- Infection du liquide d'ascite:
** soit spontanée
** soit secondaire
- Syndrome hépato-renal
- Ascite réfractaire
** soit résistante aux diurétiques
** soit CI aux diurétiques
2. Complications mécaniques
- hydrothorax et gêne respiratoire
- hernies (ombilicale, crurale, inguinale, etc) avec risque d'étranglement.
☑️ Docteur Wonder Mayengele: Oui ! Dans le cadre d'une polysérosité, on peut en même temps avoir une ascite et une pleurésie. Dans d'autres cas, il arrive qu'il y ait passage de liquide d'ascite au niveau des pertuis diaphragmatiques nouvellement créés du fait de l'abondance de l'ascite; dans ce contexte, on ne parle pas de pleurésie plutôt «d'hydrothorax hépatique».
Retenons que le hiatus œsophagien n'y est pas concerné. Ce hiatus permet la communication de l'abdomen avec le médiastin et non la cavité pleurale.
❓ Docteur Wonder Mayengele:
Question de curiosité et didactique : Quel est l'examen de choix pour mettre en évidence une ''ascite tuberculeuse'' ???
☑️ Docteur Arche Nkoyi: Ponction exploratrice avec dosage biochimique d' «Adénosine désaminase» (Ada).
Autre examen
➕ Docteur Gael Soh:
Analyse du liquide d'ascite avec culture Des BK.
➕ Docteur Mishka Tata :
Examen étiologique pour exclure une TBC péritonéale (IDRT)
❗ Docteur Wonder Mayengele:
Moi par exemple, je regarde les conjonctives bulbaires>> pas ictériques; pas d'oedème des membres inférieurs; notion de contage et de fébricule au long cours. Je dois me rassurer de l'absence d'un processus néoplasique. Si c'est ok, je suis donc orienté.
Paraclinique : IDR, le Genexpert si possible. Le ziehl donne rarement le résultat dans ce cas.
❗Docteur Stone Nkosi:
L'ada a une spécificité de 98% , sensibilité 96% ,vpp de 95% et vpn de 98% au seuil de 30u/l et surtt en l'absence d'immunodépression ou de la cirrhose.
❗ Dr Philo Socrate Kinamvuidi: Exactement L'ADA a une spécificité de 97%, et une sensibilité de 100% mais ça peut donner de faux positifs dans le cas de cancer, ascite cirrhotique et en cas de péritonite multibacterienne.
➕ Docteur Mishka Tata
Il n'y a pas une différence, l'ascite tuberculeuse est la conséquence de la TB péritonéale.
Abeng Etoa Muriel Raissa
Proud of you
Thank you Doctor.
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