Paludisme

 Je vous suis reconnaissant pour cet honneur et cette responsabilité de vous revenir ce soir pour un sujet aussi grand que le palu.

Je suis Kevy Nguya, Étudiant en Doc1 UK-FAMED 2019-2020.

Il serait prétentieux de ma part de dire qu'en aussi peu de temps nous aurons brossé le palu, un sujet si vaste et riche en hypothèses.

Qu'il plaise à l'auguste assemblée de souffrir que nous abordions plus les aspects de la médecine interne plutôt que de la pédiatrie étant donné les liens plus qu'intimes entretenus par ces deux départements ainsi que ma faible assimilation de la pédiatrie néanmoins étant donné la grandeur de la connaissance générale de cette assemblée scientifique, nous espérons trouver des compléments pédiatriques riches.

Plan :

Définition

Ethiopathogénie

Physiopathologie

Complications

Traitement

1. DÉFINITION

Le paludisme est une érythrose parasitaire causée par des plasmodiums.

On en dénombre plus de 140 espèces...De cette légion, seulement 5 sont reconnus à ce jour comme pathogènes pour l'humain: 

*Falciparum

*Vivax

*Ovale

* Malariae

* Kwnolesi.

 Les quatre premières ont une importance épidémiologique, la dernière est souvent retrouvée chez les primates et infecte parfois l'homme (récemment découverte).

2. ETHIOPATHOGÉNIE

Causé par le plasmodium.

Le cycle a deux phases:

- la phase intravectorielle (dans le moustique), c'est le développement des formes sexuées du parasite; et

- la phase intrahumaine (dans l'homme, c'est le développement des formes asexuées du parasite).

En effet, lors du repas sanguin, le moustique prélève aussi les gamétocytes. Ces derniers dans l'estomac du moustique subissent une différenciation soit dans le sens d'une exflagellation (produisant 8 microgamètes mâles à partir d'un seul gamétocyte) soit par la perte du corps chromatinien (c'est le gamète femelle dès lors, de taille équivalente au gamétocyte soit un macrogamète en comparaison aux gamètes mâles). 

Ces gamètes connaîtront la fécondation et le zygote formé est appelé okynète (œuf). L'okynète va franchir la membrane pellucide de l'estomac du moustique et gagner la circulation du moustique où deviendra oocyste.

L'oocyste va subir une maturation en sporozoïtes dans les glandes salivaires du moustique. Et, lors du prochain repas sanguin, les sporozoïtes seront libérés passivement pendant que le moustique cherchera à anesthésier l'hôte humain.

Dans l'organisme humain, les sporozoïtes vont migrer rapidement dans la direction du foie via le flux sanguin, c'est là qu'ils deviennent mérozoïtes et évolueront et se multiplieront au sein des cellules épithéliales du foie dont ils se munissent de la membrane leur permettant d'échapper aux cellules de Kupffer (macrophages du foie). C'est alors en éclatant qu'ils vont infiltrer le sang et arriver au stade de trophozoïte, puis de schizonte érythrocytaire et lors de l'éclatement du globule rouge, les shizontes seront des formes pré-sexuées: les gamétocytes...ainsi de suite.

3. COMPLICATIONS

Afin d'être plus efficace en étant succint, je vais énumérer les complications du palu tout en notant qu'elles sont les mêmes chez l'enfant que chez l'adulte mais la plupart sont plus infantiles du fait de l'immunité acquise au cours de nombreuses expositions qu'un adulte dans une région holo- ou hyperendémique a eues. Avant, nous allons rappeler les différents types cliniques du Paludisme:

4. CLINIQUE :

#Paludisme simple 

Absence des signes de gravité. 

- fièvre quarte pour le plasmodium malariae et tierce pour les trois premières autres espèces ci-haut citées.

- céphalées 

- douleur abdominalet et troubles digestifsstif: nausées, vomissements, diarrhée.

- Hépatosplénomégalie

- Myalgie, asthénie...

#Paludisme grave 

Comprenant l'atteinte d'au moins un viscère important (cerveau, rein, poumon, intestin voire une baisse de l'Hb à moins de 5 g/dl...). Il est souvent dû au plasmodium falciparum mais peut aussi être causée par le knowlesi et le vivax.

 ✓Signes de gravité  selon OMS (critères de gravité):

 + Critères majeurs:

- Convulsions

- Coma

- Collapsus vasculaire

- Anémie

- Hypoglycémie

- CIVD

- Hémoglobinurie

- Acidose métabolique

- Oligurie

- OAP qui est responsable de détresse respiratoire

   +Critères mineurs :

- Trouble de conscience

- Hyperparasithémie

- Ictère

- Fièvre

- Hépatomégalie 

Les formes cliniques du paludisme grave : 

=> Forme anémique

=> Forme neurologique

=> Forme détresse respiratoire

(Lire les approfondis du paludisme grave résumé du forum en cliquant sur le lien : Palu grave forum CAP KABA)

Liste des complications éventuelles du paludisme :

● défaillance  neurologique  (de  l’obnubilation  au  coma),

● convulsions  répétées,

● défaillance  respiratoire, 

● défaillance  cardiocirculatoire, 

● ictère, 

● acidose  et/ou  hyperlactatémie, 

● hyperparasitémie, 

● insuffisance  rénale

● OAP

5. PHYSIOPATHOLOGIE DES CERTAINES COMPLICATIONS DU PALUDISME :

# Variations du milieu intérieur :

- Anémie>>chute du taux sanguin d'Hb>>Élévation PCO²>>acidose.

- Anémie>>baisse d'Hb>>Anoxie tissulaire>>glycolyse anaérobie>>lacticidémie>>acidose métabolique. 

- Glycémie : chez l'homme, on constate (paradoxalement aux animaux) une hyperglycémie en temps normal (palu simple). Deux hypothèses :

✓ glycogénolyse du fait de la stimulation du métabolisme basal dû au syndrome fébrile (voir Fièvre par le CAP KABA) ; soit

✓ l'hypersécrétion d'adrénaline.

Toutefois, chez l'homme, en cas d'hypoglycémie, on pense premièrement à un stade d'évolution avancé de la maladie (par consommation des réserves glucidiques) avec un pronostic sévère. (Plasmodium falciparum).

- Protéines sériques : en baisse avec une hypoalbuminémie pouvant aller jusqu'à 10g/l (valeur normale : 60-70g/l)>>baisse de la P.oncotique>>œdème (ex. OAP>>détresse respiratoire). 

 Causes de cette hypoprotidémie : 

✓ Réduction de la synthèse hépatique du fait de son atteinte...

✓ augmentation du catabolisme hépatique des protéines (néoglucongenèse) suite à l'hypoglycémie.

✓fuite par augmentation de la perméabilité vasculaire.

# Déséquilibre hydro-électrolytique:

Hypoprotidémie>>> Baisse de la P. oncotique>>fuite d'eau vers l'extérieur de la cellule>>hypervolémie plasmatique>>hyponatrémie.

# Choc hypovolémique si désH20 sévère.

# Atteinte rénale :

- Hémolyse>>libération de l'HB>>toxicité rénale de l'Hb>>insuffisance rénale aiguë (réversible).

- Insuffisance cortico-surrénale: probablement due à une insuffisance de production des dérivés du cholestérol par le foie et à la néoglucogenèse.

#CIVD (coagulation intravasculaire disséminée ou systémique) et hémorragies :

L'activation des plaquettes par les cytokines au cours de la réaction inflammatoire carabinée au cours des formes palustres graves et encore l'activation accrue des plaquettes par contact avec l'endothélium vasculaire qui surexprime du fait de la stimulation cytokinique, les récepteurs endothéliaux dont la PECAM1 (Platelets-endothelial cells adhesive molecular)>> forte agrégabilité>> formation des thrombi et activation de l'hémostase secondaire.

La consommation accrue des facteurs de coagulation engendre leur épuisement>> les caillots sont disséminés et le sang est très fluide>> Hémorragies.

# Paludisme et grossesse :

Grâce aux récepteurs endothéliaux de type CSA exprimés par les villosités placentaires, les globules rouges parasités adhèrent à la barrière hématoplacentaire rendant ainsi la perfusion du placenta difficile ou insuffisante>> insuffisance placentaire>> (1) souffrance fœtale pouvant résulter en une mort foetale in utero et (2) perforation de la barrière et contact sanguin materno-fœtale résultant en un paludisme du fœtus sans compter les autres infections que peut lui transmettre la mère. Il y aura libération des prostaglandines PgE2 également suite à la nécrose et suite à la réaction immunitaire dans la mère>> avortement.

Le paludisme chez le fœtus ou le nouveau-né peut évoluer rapidement et par immaturité immunitaire, hépatique et de la barrière hémato-encéphalique, nous avons un risque considérable d'avoir une anémie sévère> hyperbilirunémie résultant en un ictère nucléaire (par traversée de la bilirubine non conjuguée au niveau du système nerveux central) et occasionner la surdité et le mutisme; sans oublier l'effet néphrotoxique de l'Hb.

# Palu et drépanocytose

Les drépanocytaires hétérozygotes n'exprimeraient que très peu des récepteurs endothéliaux contrairement aux homozygotes et non-drépanocytaires>> effet bénéfique ou protecteur contre les formes graves du palu.

Pour peu, voilà ce que je peux dire de ces complications.

6. PRISE EN CHARGE :

Prophylaxie : 

* Barrières mécaniques : MILDA (Moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action) et ventilation;

* Barrières chimiques: insecticides (pyréthrénoïdes +++) et répulsifs (anti-moustiques)

* Assainissement du milieu et urbanisme : construire loin des étangs, destruction des gîtes, cure des caniveaux, vidange des marres d'eau stagnantes et marécages...

Traitement curatif :

1)Palu simple

Per os: combinaisons thérapeutiques à base des dérivés d'artémisinine (ACT):

# Soit Artésunate + amodiaquine

# Soit Artemether + luméfantrine

# Soit Dihydroartémisinine + pipéraquine phostate

Si intolérance aux CTA, donner la Quinine + Clindamycine ou Doxycyclines.

2) Palu grave

Le traitement de première intention selon OMS c'est l'Artesunate en parentéral.

Posologie : enfants dont le poid  est < à 20 kg=> 3mg/kg de poids

Enfant dont le poids est > à 20 Kg => 2,4 mg/Kg.

On donne également l'Artemether IV à la dose de 3,6mg/Kg en lieu et place de l'Artésunate.

On donne toute les 12 heures pendant 24h (H0-H12-H24), ensuite une dose toute les 24h jusqu'à l'alimentation par la bouche ou sortie du coma. On fait le relais avec les ACT. 

N.B: 

Si fièvre : antipyrétique

Si convulsion: diazépam.

La quinine en perfusion est le traitement de seconde intention du palu grave.

La rechute est soignée comme un palu grave.

Nous espérons avoir une séance d'échanges fructueuse avec ce sujet ô combien vaste!

Je vous souhaite une bonne soirée en passant.

J'invite par la même occasion l'Assemblée à réagir si jamais besoin est car l'intervenant ne se suffit pas en lui-même.

Vous avez la parole.🙏🏽

Kevy Nguya

nguyak0@gmail.com

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