Dissection aortique par Alexis Carole Ngo

Bonjour, Bien vous allez j'espère. Je me présente : Ngo Hiol Alexis, je vous écris aujourd'hui pour vous entretenir sur une pathologie cardiovasculaire qu' est la DISSECTION AORTIQUE. 

Merci de me lire car le choix du sujet me vient du constat de la difficulté de PEC de ce problème dans les services de cardiologie en Afrique élevant ainsi le risque de mortalité, et la fréquence de survenue 😊.

Mon plan s'articule comme suite : 

I- Définition

II-Epidémiologie 

III-Facteurs favorisants

IV-Anatomie de l'aorte

V- Anapath et physiopathologie

VI- Clinique

VII- Paraclinique

VIII- Traitement

IX- Diagnostic Différentiel

I-Définition : 

C'est la déchirure de l'intima de l'aorte accompagnée d'un clivage longitudinal de la paroi aortique prenant naissance dans la média ou au niveau de la limitante élastique interne et créant une cavité intrapariétale plus ou moins étendue aboutissant en la présence de 02 chenals (le vrai et le faux chenal).

Classification de Stanford

II- Epidémiologie : 

La dissection aortique (DA) a une incidence de 5 cas pour 100.000 habitants par an dans les pays industrialisés, mais étant donné la fréquence élevée d'HTA en Afrique, son incidence y est aussi élevée, et cette incidence augmente chaque année.

Le sexe ratio H/F est de 2,5/1.

III- Facteurs favorisants

• L'HTA (40 -70 % ) ; 
• Les maladies héréditaires du tissu conjonctif (celle de Marfan et celle d'Ehlers-Danlos)
• La grossesse
• L'iatrogénie (cathéterisme cardiaque, clampage de l'aorte)

IV- Anatomie de l'aorte

• Son trajet et ses mensurations

L'aorte est une grosse artère qui sort du ventricule gauche et qui a un diamètre presque similaire à celui d'un tuyau d'arrosage, dont le calibre est de 2.5 cm, l'épaisseur de sa paroi de 2mm. Ces dimensions diminuent légèrement en descendant dans l'abdomen.

Elle est constituée de 03 parties : 

- l'aorte ascendante, 

- la crosse aortique et 

- l'aorte descendante (qui prend 02 noms suivant la localisation :  aorte thoracique de T5 à T12, et l'aorte abdominale en entrant dans la cavité abdominale).

NB :  Une partie de l'aorte ascendante est recouverte par le péricarde. Vous comprendrez pourquoi je précise celà.

Origine de l'aorte

Trajet de l'aorte

• Son histologie : 

L'aorte comme toute artère est constituée de l'intérieur vers l'extérieur de l'intima, la média et l'adventice.

Histologie

S'agissant de l'HTA, plus la pression intrapariétale est grande, plus le risque de déchirure intimale augmente. C'est d'ailleurs pour ça que les cardiologues demandent toujours de surveiller la TA du patient et s'assurent qu' elle ne dépasse pas 120mm Hg de TA systolique.

VI- Clinique

Dans la DA, le maître symptôme est la douleur thoracique, intense, à type de déchirure ou de torsion, ou constrictive de type angineuse ou transfixiante, de survenue brutale, irradiant en dorsal interscapulaire, lombaire, cervicale, épigastrique ou plus loin dans l'abdomen.

Cette douleur peut être absente dans les formes syncopales et dans les formes suraigues avec mort subite.

La douleur peut aussi être liée aux complications ou être en retrait, au quel cas l'anamnèse devra être précise.

À l'examen physique on peut à l'auscultation un souffle d'insuffisance aortique intense, à 4/6, siégeant au 2è espace intercostal droit, irradiant en suscapulaire. 

⚠️ Ce souffle est présent si la dissection est de type A de Stanford.

Dans de rares cas, il y a des signes de mauvais pronostic :  syncope, choc, collapsus.

    Comme signes généraux on peut avoir : 

- fièvre à 38°C

- oligurie ou anurie

Autres manifestations : 

Ici on a des formes compliquées : 

- rupture aortique qui peut se manifester par des tamponnade (rupture intrapéricardique de type A de stanford ou type I et II de De Bakey) ou se manifeste par rupture intramédiastinale, rupture intrapleurale, ou intrapéritonéale.

- ischémie myocardique aiguë :  par dissection coronaire retrograde, insuffisance aortique aiguë par extention retrograde à la valve sigmoide aortique

VII- Paraclinique

- ECG pour éliminer un syndrome coronarien aiguë.

- Radiographie du thorax où on aura un élargissement du pédicule ou une image de double contour.

- l'arteriographie est la reference.

- manifestations artérielles : 

Syncope, coma, AVC, paraplégie, IRA prénale😉, ischémie des membres inférieures.

- l'ETT mettra en évidence la dilatation de l'aorte, un voile intimal intra-luminal, une regurgitation aortique et un epanchement pericardique.

- l'ETO réalisé normalement en 1ère intention après l'ECG, met en évidence l'intima disséqué avec image en double chenal ou hématome de paroi, on verra aussi la porte d'entrée et l'extension de la dissection donc son type.

Pour la dissection de l'aorte abdominale, l'échographie Doppler est préferable.

- TDM :  pour une bonne vision de la totalité de l'aorte et ses branches collatérales, le flap intimal, l'aspect de double chenal et le degré d'extension.

- IRM : très coûteuse🤔

Elle est sensible et spécifique mais attention⚠️ aux patients porteurs de Pacemaker ou de DAI métallique.  

ANGIO-IRM

VIII- Traitement 

Normalement il est chirurgical.

Si DA de Type A : 

-On procède en un remplacement de l'intima déchiré par un tube synthétique en le suturant sur l'aorte disséquée pour solidariser les 02 hémiparois.

L'intervention doit se faire en hypothermie (vous devez vous demander pourquoi🙃)

Type B :  

On pose une endoprothèse sur la porte d'entrée. Il faut éliminer le faux chenal pour retablir la circulation sanguine.

IX- Diagnostic Differentiel 

Toute pathologie ayant comme maître symptôme la douleur thoracique et abdominale: 

- Péricardite

- Syndrome coronarien aigû (Angor pectus, infarctus du myocarde)

- Embolie pulmonaire

- Gastrite et l'ulcère gastrique

- Ischémie mésentérique Chronique.

Merci pour votre attention. Je suis ouverte aux remarques, aux ajouts et aux questions. Je m'attelerai à y repondre dans les limites du possible ou j'apprendrai d'avantage. Merci!😊

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