SYNDROME de Cushing par Gastine Lelo Kiazi

Le squelette de mon travail se présente comme suit:

1.Définition
2.Étiologie
3.Étude clinique
4.Physiopathologie
5.Diagnostic
6.Complications
7.Traitements

 1. DÉFINITION

Est caractérisé par un excès de glucocorticoïdes avec ses manifestations au niveau des multiples tissus, ainsi qu'une prédisposition aux infections et aux complications cardiovasculaires et métaboliques.

Malgré sa rareté, il est donc essentiel de ne pas manquer ce diagnostic, qui reste un défi parfois particulièrement difficile en endocrinologie. Dans cet exposé, nous tenterons de fournir une attitude pratique pour le dépistage et le diagnostic de cette maladie, en discutant l'utilité et les limites des différents tests.

Ce syndrome correspond donc à l'hypersécrétion par les glandes surrénales du cortisol. Dans certains cas, il peut s'y associer une hypersécrétion d'androgènes (hormones mâles) ou plus rarement l'aldostérone. Les femmes sont beaucoup plus touchées que les hommes (9/10).

2. ÉTIOLOGIE

* L'excès de sécrétion d'hormones glucocorticoïdes (en particulier cortisol) aboutit au syndrome de Cushing. L'origine peut être :

 * Soit primitivement hypophysaire : micro- adénome à ACTH (maladie de Cushing) aboutissant à une hyperplasie surrénalienne bilatérale par hyper stimulation,

 * Soit primitivement surrénalienne : adénome ou carcinome,

 * Elles sont soit due à une sécrétion d'ACTH extra endocrinienne (sd paranéoplasique le plus souvent pulmonaire),

 * Ou soit encore iatrogène : prise de corticoïdes "per os" à forte dose dans un but thérapeutique. Dans certains cas l'utilisation de topiques oculaires ou cutanés , voire d'infiltration intra articulaires à répétition peut donner une symptomatologie approchante qui, sur le plan biologique se traduit par effondrement de la cortisolémie et de cortisolurie.

3. ÉTUDE CLINIQUE

Faciès lunaire

Vergetures

Ce sont essentiellement les signes cliniques morphologiques qui amènent le diagnostic, il faut distinguer :

*Les signes qui sont dus à l'augmentation du taux de cortisol dans le sang ( Adénome surrénalien, maladie de Cushing).

*Et les signes de virilisation ( hyper androgénie) qui s'y ajoutent dans les corticosurrénalomes malins et les syndromes paranéoplasiques.*

 A. L'augmentation du taux de cortisol sanguin provoque :

# Une répartition des graisses siégeant à la face et sur le tronc ( obésité facio-tronculaire);

# Une rougeur de la face, un faciès arrondi en "pleine lune"

# Un empâtement du cou et des creux sus claviculaires,

# Une amyotrophie de la racine des membres les rendant grêles,

# Une fragilité de la peau et des capillaires avec hématomes, ecchymoses, purpura, vergetures pourpres sur l'abdomen, les flancs, les seins;

# Une ostéoporose avec des douleurs rachidiennes et des fractures faciles.

# Une hypertension artérielle;

# Un diabète ;

# Une phlébite ;

# Des infections sévères ou répétées;

# Chez les femmes, les règles peuvent devenir irrégulières ou même s'interrompre ;

# Les hommes et les femmes se plaindre d'une perte du désir sexuel.

B. Les signes de virilisation sont bien sûr plus nets chez la femme*

# Hypertrophie du clitoris;

# Acné ;

# Hirsutisme ;

Toutes fois, les symptômes psychologiques peuvent se manifester*

# Des troubles du sommeil

# Des difficultés de concentration

# Une irritabilité

# Ou encore une dépression.

4. DIAGNOSTIC

Examens et analyses complémentaires.
Certains signes biologiques indirects sont évidents :

- Hyperglycémie
- Perturbation de l'ionogramme sanguin : hypernatrémie, hypokaliémie...
- Polyglobulie.

Le diagnostic d'hypercortisolisme repose sur les dosages biologiques:

- 17-cétostéroïdes et 17-OH-stéroïdes augmentés dans les urines de 24h;

- Cortisol libre urinaire augmenté.

- Augmentation du taux de cortisol plasmatique avec rupture du cycle jour-nuit.

Les tests ( rapides et standards) de freinage à la dexaméthasone sont négatifs : il est impossible de freiner l'hyper sécrétion de cortisol.

- Test à la métapyrone négatif dans les tumeurs surrénaliennes et les syndromes para néoplasiques mais positif dans la maladie de Cushing;

- Dosage de l'ACTH de base et sous stimulation,

 La tumeur peut être visualisée :

*l'adénome hypophysaire par la radiographie de la selle turcique , le scanner ou l'IRM cérébraux ;

* au niveau de la surrénale par l'urographie intraveineuse avec tomographie des loges surrénales et par l'échographie rénale et surrénalienne, le scanner surrénalien, la scintigraphie au iodocholestérol marqué;

5. PHYSIOPATHOLOGIE

Connaissant les étiologies du syndrome de Cushing, qui ont été bien élucidées supra, dont les modes de survenu semblent être méconnus jusqu'à nos jours, les manifestations cliniques seront donc les résultats de l'exacerbation des effets du cortisol dans l'organisme (hyper cortisolémie).

D'où, la physiopathologie, sera donc caractérisée par un dérèglement de toutes les actions possibles du cortisol dans l'organisme.

Voici donc les effets physiologiques du cortisol qui se verront être accentués de façon accrue en cas de son hypersécrétion :👇👇

Métabolisme glucidique : action de type diabétogène avec augmentation de la production de glucose à partir des acides aminés et du glycérol au niveau hépatique (activation de la néoglucogénèse et de la néoglycogénèse). Il en résulte une augmentation de la glycémie ou un déréglement de l'équilibre glycémique chez les patients diabétiques.

Métabolisme lipidique : augmentation de la sensibilité du tissu adipeux aux agents lipolytiques (hormone de croissance, récepteurs bêta-adrénergiques, glucagon) ; redistribution facio-tronculaire des graisses.

Equilibre hydro-électrolytique : tendance à la rétention hydro-sodée avec prise de poids, à l'hypokaliémie, à l'hypertension artérielle (dues à un effet minéralocorticoïde résiduel d’intensité variable selon les produits (tableau 1). Le cortisol a une affinité voisine pour son récepteur et le récepteur de l'aldostérone. A concentration plasmatique, le cortisol est transformé en prériphérie sous l'action de la 11-bêta-hydroxystéroïde-oxydoréductase en cortisone, qui n'a pas d'affinité pour le récepteur de l'aldostérone.

Métabolisme protéique : augmentation du catabolisme protéique avec bilan azoté négatif se traduisant par une diminution de la masse musculaire voire une amyotrophie, et un défaut de trophicité cutanée.

Métabolisme phosphocalcique et osseux : diminution du transport intestinal du calcium et de la synthèse de collagène, augmententation de la résorption osseuse. Il en résulte una activation du catabolisme osseux pouvant induire une ostéoporose et arrêt réversible de la croissance chez l'enfant.

Eléments figurés du sang : diminution de la masse de tissu lymphoïde, du nombre de lymphocytes B et T, PNB et mastocytes (effet anti-allergique), des macrophages (diminution de l'activité anti-infectieuse) et inversement augmentation des leucocytes et des plaquettes.

6. COMPLICATIONS

Le syndrome de Cushing ACTH-dépendant est le plus fréquent. On note aussi une hypertension artérielle dans 93 % des cas. Un trouble de la tolérance glucidique. La glycémie à jeun corrélée à la cortisolémie de base. Une nette prévalence de la dyslipidémie. De même, une manifestation de l'hypercoagulabilité  par une thrombose veineuse profonde et par un accident ischémique cérébral. Mais aussi des complications infectieuses. La présence d'ne ostéopénie ou ostéoporose. On remarque parfois un hypogonadisme hypogonadotrope dans les deux sexes avec légère prédominance chez les hommes. Le syndrome dépressif est aussi marqué.

Conclusion

Les complications cardiovasculaires sont les complications les plus fréquentes au cours du syndrome de Cushing et un risque résiduel persiste même après guérison.

7. TRAITEMENT

Le traitement étiologique du syndrome de Cushing varie selon sa cause : exérèse d'un adénome hypophysaire corticotrope, exérèse d'une tumeur à l'origine d'une sécrétion ectopique d'acte, exérèse des lésions cortico-surrénaliennes secrétant le cortisol de manière autonome.

Un traitement médical prolongé par les anticortisoliques de synthèse permet d'obtenir des rémissions prolongées allant jusqu'à la guérison.
Ce traitement médical est associé à une cobaltothérapie sur l'hypothalamus et l'hypophyse.
L'ablation des surrénales est réservée aux échecs du traitement médical ou à des récidives fréquentes de la maladie. En cas de tumeur hypophysaire, l'ablation de l'hypophyse est réalisée suivie par une radiothérapie.

Par Gastine Lelo Kiazi, Étudiante en D2, UKV-Famed.

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