Présentation de l'étude détaillée des cristalloïdes (Partie 1).
Je suis Kevy Evan Nguya, étudiant en Doc2 à l'Université Kongo.
Voici le plan:
• J1: 19-01-2023
I. Justification du séminaire
Il. Définition des concepts
III. Notions préliminaires
IV. Typage des solutés de remplissage
• J2: 20-01-2023
V. Étude détaillée des cristalloïdes isotoniques :
#cristalloïdes isotoniques (SSI et solutions Ringer)
A. Sérum Salé Isotonique
B. Solutions Ringer
[1ère journée]
I. JUSTIFICATION
Cette série d'exposés s'inscrit dans le cadre d'une vulgarisation des connaissances sur la prise en charge des patients en réanimation cardiovasculaire essentiellement axée sur le remplissage vasculaire.
En effet, fort a été notre regret de constater quelques confusion dans le chef de nombreux étudiants sur le choix des solutés de remplissage à utiliser dans le contexte donné plus haut.
L'exemple le plus courant est celui du choix entre Ringer lactate (RL) et la solution salée isotonique (abusivement appelée solution physiologique alors qu'elle ne l'est pas). Mais aussi, au cours d'un petit sondage, nous avons compris que nombreux initiés dans le domaine de la santé, même médecins, avaient du mal à dire si le sérum glucosé est une solution de remplissage vasculaire.
Au vu de tout ça, il a été jugé utile pour le bonheur de tous, de revoir de façon quelque peu détaillée ces SOLUTÉS et non "SOLUTIONS" de remplissage.
Forts des connaissances acquises lors des quatres dernières soirées du séminaire, nous avons compris que le corps humain évolue dans un équilibre dynamique grâce aux mécanismes régulateurs de ses constantes dont la volémie et le pH...
En résumé, nous avons vu que l'eau représente la principale composition moléculaire en terme de masse et elle est répartie en deux compartiments s'étendant de part et d'autre de la bicouche lipidique.
Le compartiment extracellulaire est celui qui est le plus exploité dans la pratique médicale et là encore, il s'agit plus du milieu vasculaire ou plasmatique.
Pourquoi lui? C'est parce que le nombre incalculable des cellules du corps humain ne nous permet pas d'agir spécifiquement et directement sur chaque cellule sans en louper une seule mais aussi parce que le plasma sanguin circule et échange ses composés avec toutes les cellules et toutes les membranes.
Vous allez peut-être vous dire "l'épithélium n'est pas concerné par le précédent paragraphe", alors, Docteur, laissez-moi vous convaincre en disant que n'eût-été les échanges sang-épithélium, ces cellules n'existeraient pas. L'épithélium se nourrit par l'entremise de sa membrane basale.
Dès lors, le sang, mieux le plasma, est le meilleur véhicule pour une action systémique.
II. DÉFINITION DES CONCEPTS
1. Le remplissage vasculaire est un apport liquidien par voie veineuse.
L’effet du remplissage est d’augmenter le retour veineux et donc d’augmenter le débit cardiaque.
On peut par cette simple définition comprendre que le sérum glucosé par exemple ne fait pas partie des solutés de remplissage puisqu'il ne poursuit pas cet objectif.
2. Perfusion, Infusion, Transfusion et Suffusion
Ce sont des expressions bâtardes car de l'origine de leur radical "fusion" (fundere), on aimerait évoquer une fonte et non une fusion. Cependant, certains préfèrent aujourd'hui s'en tenir au sens de "fusion" pour le radical.
Ils sont des mots synonymes... excepté la suffusion. Ils ont un sens commun qui se veut être l'ajout dans le milieu vasculaire d'une substance; bref, une injection intraveineuse plus consistante en terme de durée et de quantité.
La perfusion est alors techniquement un apport de n'importe quelle substance autre qu'un dérivé sanguin dans le plasma (s'opposant à la transfusion). L'infusion quant à elle fait allusion aux perfusions de plus petites quantités de solutés.
La suffusion est une sortie du milieu vasculaire. Et généralement, cela est rattaché aux hémorragies d'où l'expression bien connue de tous "suffusion hémorragique".
III. NOTIONS PRÉLIMINAIRES
✓Le remplissage vasculaire n’est pas une procédure anodine. Il s’agit d’un traitement à part entière qui présente des bénéfices et des effets secondaires comme tout médicament. L’expansion volémique répond à des critères précis :
– quelles indications ?
– quels objectifs ?
– quel soluté ?
– quelle quantité ?
✓La prise de décision du remplissage, comme du choix du soluté doit s’établir sur des connaissances physiopathologiques solides.
✓La conduite optimale du remplissage nécessite un monitorage le plus souvent invasif, rarement disponible à la phase initiale de la prise en charge (Scope, ECG, SpO2).
IV. TYPAGE DES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE
2 grands groupes:
1. Cristalloïdes
• Isotoniques: les solutions Ringer (lactate et acétate) et Solution salée isotonique
• Hypertonique : solution salée hypertonique.
2. Colloïdes
• naturel: Albumine
• de synthèse : Gélatine, dextrans, hydroxyéthylamidon (HEA), Mélange dextran- hydroxyéthylamidon ou HEA-SSH (ces derniers peuvent être mis dans le rang des solutés mixtes : troisième groupe en gestation)
Je vais présenter ce soir les CRISTALLOÏDES et essentiellement les Isotoniques puis la série continuera avec les COLLOÏDES.
[2ème Journée]
V. ÉTUDE DÉTAILLÉE DES CRISTALLOÏDES ISOTONIQUES
La tonicité d'une solution est toujours estimée par rapport à une autre et dans notre cas, c'est comparativement à l'osmolarité plasmatique (290mosm).
Et vu comme ça, une solution isotonique est celle qui a à peu près la même tonicité ; hypotonique, une faible et hypertonique une forte.
En clinique, ce n'est pas toujours comme ça qu'on voit les choses🤷🏽♂️. En clinique, on est plus dans l'impact sur la circulation. Et donc une solution isotonique est celle qui n'entraîne aucun mouvement d'eau, l'hypotonique entraîne une hyperhydratation et l'hypertonique une déshydratation.
Alors les cristalloïdes dits isotoniques là, ne le sont pas strictement (du point de vue biochimique car vous verrez que leurs osmolarités sont différentes de celle du plasma sanguin) mais en clinique, ils le sont car s'ils sont donnés en quantité suffisante, il ne se pose que très peu de problème circulatoire. Donc la définition ici est plus clinique.
L'expansion volémique accordée par les cristalloïdes est de 25% environ . Ce qui fait qu'il en faut beaucoup pour relever la volémie contrairement aux colloïdes.
Les cristalloïdes sont de petites molécules, des sels.
A. SÉRUM SALÉ ISOTONIQUE alias sérum «physiologique» (SSI)
C'est une solution essentiellement faite du NaCl aux concentrations supraphysiologiques. Et c'est donc pour ça que ce n'est pas un sérum physiologique.
Alors pourquoi l'appelle-t-on ainsi ?
C'est juste par léger respect de la natrémie grâce à sa concentration de 9 ‰ en Na. Cependant l'apport anionique est plus important que la normale et prédispose au risque d'acidose métabolique hyperchlorémique.
• Indications:
Au cas par cas, on l'indique en cas de déshydratation ou risque de déshydratation au cours des traitements. Aussi, c'est la solution de choix pour le nettoyage au cours des interventions chirurgicales.
• Pharmacocinétique:
Étant donné l'absorption complète accordée par la forme intraveineuse, les électrolytes gagnent leurs milieux physiologiques excepté si troubles de compartimentation comme la création d'un troisième secteur.
Hormis cette petite phrase, aucune particularité pharmacocinétique à signaler.
• Pharmacodynamie: RAS (Ce sont les électrolytes).
• Effets indésirables particuliers:
- acidose métabolique hyperchlorémique par augmentation d'ions H+ libres en circulation. En effet, le Cl- étant apporté au dessus de la concentration physiologique -qui n'est que d'à peine 90 à 120 mEq/l-, on aboutit à une hyperchlorémie. Cela est responsable d'une élévation du rapport Cl-Na. Selon le modèle de Stewart, c'est le premier facteur de la dissociation des molécules d'eau dans une solution (l'augmentation d'anions forts). Et les H+ qui sont libérés de cette dissociation sont responsables d'une acidose métabolique. C'est ainsi qu'on parle d'acidose métabolique hyperchlorémique.
- risque d'hyperkaliémie de transfert suite à la compensation de l'acidose métabolique hyperchlorémique.
B. SOLUTIONS RINGER
Les Ringer des solutions balancées (où la teneur en Cl- est réduite). Ils sont de deux types: lactate (le plus connu et plus ancien) et acétate (le plus récemment développé).
Les solutions Ringer sont de composition très proche du plasma normal à la différence qu'on apporte le lactate ou l'acétate pour équilibrer les charges.
Je m'explique:
Le RL serait plus cationique sans apport de cet acide parce que le chlore serait seul anion face aux cations. Pour équilibrer les charges le lactate a donc été apporté.
Mais pour des raisons métaboliques, afin de limiter les effets indésirables liés soit à la présence soit à la métabolisation du lactate, cet acide a été remplacé récemment par l'acétate.😌
• Indications:
Au cas par cas, déshydratation ou risque de déshydratation au cours des traitements. La préférence du RL au SSI est grande puisque le RL épargne du risque d'acidose métabolique hyperchlorémique et est moins hyperkaliémiant que le SSI.
Mais en plus, on indique beaucoup le RL en prévention d'acidose métabolique parce que la métabolisation hépatique du lactate en bicarbonate agit dans le sens à équilibrer la balance du pH.
• Pharmacocinétique:
Sans particularité, identique à celle du SSI si ce n'est cette métabolisation hépatique du lactate en bicarbonate.
• Pharmacodynamie :
Rien à signaler.
• Effets indésirables particuliers:
- Risque d'alcalose métabolique (par production secondaire du bicarbonate)
- Risque d'entretien d'hyperlactacidémie chez un patient avec insuffisance hépatique.
Pour ce faire, on a opté pour l'usage du Ringer acétate (qui évite les deux problèmes sus-mentionnés).
- En cas d'œdème cérébral, éviter le RL. Le risque d'aggravation est important car le RL est hypotonique (relativement à l'osmolarité plasmatique. Cfr. Les tableaux supra).
- Prendre des précautions devant une hyperkaliémie car même s'il est moins hyperkaliémiant que le SSI, il apporte un taux de K+ de 4mEq/l.
- Interaction médicamenteuse connue: les bêta-lactamines et les cyclines ne doivent pas être associées au RL.
C. EFFETS INDÉSIRABLES COMMUNS AUX CRISTALLOÏDES:
• Une perfusion importante voire rapide des cristalloïdes entraîne une surcharge hydrique et une dilution plasmatique (et érythrocytaire)>> œdème (OAP et autres), hypoxie tissulaire (expliquée par l'OAP, par la cytolyse après hémodilution et par augmentation de l'espace interstitiel où doit diffuser l'oxygène).
• Aussi, il y a une activité procoagulante reconnue aux cristalloïdes (quid sur le calcium avec le RL ou autres mécanismes comme le dysfonctionnement plaquettaire avec le SSI!).
• Situations contre-indiquant les cristalloïdes ou défavorisant l'un par rapport à l'autre:
L'enfant malnutri.👌🏽On utilise en per os le RESOMAL (solution de réhydratation pour malnutris) soit une dilution de moitié su sérum de réhydratation orale.
[Pour les situations faisant préférer l'un ou l'autre, cf. les effets indésirables particuliers.]
C'est par là que prend fin ma présentation. Je dis et je vous remercie pour votre attention. Par ces mots, est ouverte la série d'interactions. Vos compléments, rectifications éventuelles et questions à ce sujet seront les bienvenus.
CAP KABA WHATSAPP FORUM, SÉMINAIRE DES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE © Janvier 2023. Étude détaillée des cristalloïdes par Kevy Evan Nguya. (Du 19 au 20-01-2023).